ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ №____
Женская консультация №
Город____________________
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Тел.:
1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.
2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: A-,P-,B-
|
Год |
Беременность |
Особенности течения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография:
|
Год |
Операции, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
Попытка ЭКО и ПЭ – дата проведения (с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая иньенкция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
|
Инфекция |
Дата анализа |
Дата анализа |
Дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
Спид |
отр. |
|
|
|
Сифилис |
отр. |
отр. |
отр. |
|
Гепатит В |
отр. |
|
|
|
Гепатит С |
отр. |
|
|
2. Группа крови резус фактор – дата анализа
3. Клинический анализ крови – дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
Гемоглобин |
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
Цветной показатель |
|
|
|
Гематокрит |
|
|
|
Ретикулоциты |
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
∙ Базофилы |
|
|
|
∙ эозинофилы |
|
|
|
∙ миелоциты |
|
|
|
∙ метамиелоциты |
|
|
|
∙ палочкоядерные |
|
|
|
∙ сегментоядерные |
|
|
|
∙ лимфоциты |
|
|
|
∙ моноциты |
|
|
4.Общий анализ мочи – дата анализа
5. Биохимический анализ крови – дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
глюкоза |
|
|
|
общий белок |
|
|
|
общий билирубин |
|
|
|
креатинин |
|
|
|
холестерин |
|
|
|
мочевина |
|
|
|
АСТ |
|
|
|
АЛТ |
|
|
|
ГГТ |
|
|
|
ЛДГ |
|
|
6. Коагулограмма – дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
МНО |
|
|
|
Протромбиновый индекс |
|
|
|
АПТВ (Чувствительное к ВА) |
|
|
|
АПТВ (Каолин) |
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
Тромбиновое время |
|
|
|
Антитромбин III |
|
|
7. Гормональное обследование: дата анализа
|
Гормоны |
значение |
норма, единицы измерения |
|
ФСГ |
|
|
|
ЛГ |
|
|
|
Е2 |
|
|
|
пролактин |
|
|
|
кортизол |
|
|
|
тестостерон |
|
|
|
СТГ |
|
|
|
Т3 |
|
|
|
Т4 |
|
|
|
ТТГ |
|
|
|
прогестерон – 21-й день цикла дата |
|
|
8. ПЦР на анализ ЗППП: дата анализа
|
Инфекция |
результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
не обнаружена |
|
Chlamydia trachomatis |
не обнаружена |
|
Mycoplasma genitalium |
не обнаружена |
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
не обнаружена |
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА – дата анализа
|
Инфекции |
Ig M |
IgG, единицы измерения |
|
ЦМВИ |
отр |
|
|
ВПГ 1 и 2 типа |
отр |
|
|
краснуха |
отр |
|
|
токсоплазмоз |
отр |
|
10. Мазок на флору – дата анализа
|
|
U |
C |
|
Лейкоциты |
|
|
|
Пл.эпителий |
|
|
|
Гонококки нейс. |
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
Флора |
|
|
11. Кольпоскопия – дата анализа
Мазок на онкоцитологию – дата анализа
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: дата исследования
13. ЭКГ дата исследования
14. ФЛГ дата исследования
15. Консультация терапевта: дата осмотра
16. УЗИ молочных желез – дата исследования
17. УЗИ щитовидной железы – дата исследования
Муж.: Ф.И.О., возраст
|
Инфекция |
Дата анализа |
Дата анализа |
Дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
Спид |
отр. |
|
|
|
Сифилис |
отр. |
отр. |
отр. |
|
Гепатит В |
отр. |
|
|
|
Гепатит С |
отр. |
|
|
|
Спермограмма Дата анализа | ||||||
|
Параметры |
|
Норма ВОЗ |
Параметры |
|
Норма ВОЗ | |
|
Воздержание |
|
3-7 дней |
Кол-во сперматозоидов в 1 мл |
|
≥20 млн/мл | |
|
Время разжижения |
|
< 60 мин |
Кол-во сперматозоидов в эякуляте |
|
≥ 40 млн/мл | |
|
Объем эякулята |
|
2-4 мл |
Подвижных |
|
≥ 50% | |
|
Вязкость |
|
N |
Из них: быстрых прогрессивных «а» |
|
≥ 25% | |
|
Цвет |
|
серо-молоч. |
средних «в» |
|
| |
|
РН |
|
7,2-7,8 |
медленных «с» |
|
| |
|
Агглютинация |
|
нет |
неподвижных |
|
< 50% | |
|
Лейкоциты |
|
< 1 млн/мл |
Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а» |
|
| |
|
Спермоцитограмма | ||||||
|
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ ≥ 30%) |
|
Сперматозоиды с патологической морфологией | ||||
|
|
|
1.головки |
| |||
|
сперматиды |
|
2. шейки |
| |||
|
Особенности |
|
3. хвоста |
| |||
|
|
4. смешанного типа |
| ||||
Заключение:
Диагноз:
Леч. врач ________________________________________________________
Зав. отделением ___________________________________________________
Зав.женской консультацией __________________________________________
Печать лечебного учреждения
Дата «____» __________________20__г.
